Os planos de saúde historicamente embasam sua decisão no argumento de que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) seria taxativo, ou seja, é limitado àquela “lista”. E, como as intervenções terapêuticas para pessoas com TEA não constariam dessa relação, eles não estariam obrigados a cobrir esse tratamento. Ocorre que, atualmente, sobretudo no que diz respeito às intervenções necessárias ao tratamento das pessoas com TEA, os precedentes judiciais e a legislação garantem, de forma integral e sem limitações, a cobertura, pela operadora do plano, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável. Portanto, em caso de negativa com esse fundamento é necessário recorrer ao Judiciário, por meio de um advogado especializado, para fazer valer o direito de seu filho.

Não, os precedentes dos Tribunais Superiores são todos no sentido de garantir ao seu filho, de forma ilimitada, as sessões de tratamento de que precisa, por isso, a via judicial é a mais certa para garantir esse direito. Importante destacar, mesmo nos casos em que o contrato possui, expressamente, uma cláusula de limitação quantitativa de sessões/ano para o tratamento, o plano não pode impor tal regra ao caso de pessoas com TEA, pois esta é considerada abusiva pelos tribunais. Portanto, eles são obrigados, mediante decisão judicial, a prover sessões ilimitadas do tratamento, de acordo com as orientações do profissional da saúde encarregado.

Claro! Isso também já foi pacificado pelos tribunais, o que aumenta muito a probabilidade do seu pedido ser acolhido pelo juiz. Em casos como inexistência de estabelecimento credenciado no local ou alguma outra impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, suas despesas com o tratamento devem ser reembolsadas pelo plano de saúde.

Não! Em hipótese alguma isso é permitido. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada como mais adequada pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento de seu filho.

Não! De acordo com a Lei 12.764/2012 (artigo 5º), as pessoas com TEA são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais (autismo não é doença). Dessa forma, a carência de doenças ou lesões pré-existentes de 24 meses, usualmente aplicada aos contratos de plano de saúde, não se aplica neste caso. Por fim, é necessário destacar que até mesmo a carência de 180 dias, quando da adesão ao plano de saúde, pode ser flexibilizada a depender do caráter de urgência. Ou seja, nestes casos o plano deve prover os tratamentos necessários imediatamente após sua contratação. Caso ele desrespeite alguma dessas regras podemos buscar obrigá-lo pelas vias judiciais.